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填表注明

  • 01. 疑惑药品请填写您以为与不良反映有关的药品（请填写属于腾博官网诚信为本医药的产品） 。
  • 02. 并用药品请填写产生不良反映时使用的其他药品 。
  • 03. 不良反映过程描述需蕴含的内容：因何病使用了何种药品，药品的使用功夫以及出现不良反映的功夫和症状，采取了什么措施及不良反映是否治愈或好转 。
  • 04. 汇报者若为患者自身，请填写一样的姓名 。
  • 05. 患者及汇报者信息我公司会严格依照有关划定存储，保障有关隐衷不会被表泄 。
  • 06. 若在使用药品过程中出现超剂量用药、超适应证用药蹬酌药谬误的情况也请填写本表 。

患者信息

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用药信息

疑惑药品
  • * 药品名称：
  • * 出产批号：
  • 出产厂家：
  • 医治疾 。
  • 起头用药的功夫：
  • 终场用药的功夫：
  • 用法用量：
  • 给药蹊径：
并用药品
  • * 药品名称：
  • * 出产批号：
  • 出产厂家：
  • 医治疾 。
  • 起头用药的功夫：
  • 终场用药的功夫：
  • 用法用量：
  • 给药蹊径：
  • * 不良反映过程描述：
  • * 产生功夫：

汇报者信息

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